| 記入日 | 年月日 |
| 株式会社OAGライフサポートが提供する「尊厳信託」の趣旨に賛同し、顔写真と本人確認書類を添えて、賃貸見守り契約に申し込みいたします。 |
| 氏名 ※ 必須 | 姓 名 |
| 氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ） ※ 必須 | セイ メイ |
| 生年月日 ※ 必須 | |
| 性別 ※ 必須 | |
| 住所（郵便番号） | - |
| 都道府県 ※ 必須 | |
| 市区町村 ※ 必須 | |
| 町名番地 ※ 必須 | |
| ビル建物名 | |
| E mail アドレス ※ 必須 | |
| 本籍 | |
| 筆頭者氏名 | |
| 電話番号 | -- |
| 携帯電話 ※ 必須 | -- |
申込物件の管理会社／仲介業者 |
| 法人名 ※ 必須 | |
| 支店名 ※ 必須 | |
| 電話番号 | -- |
| 担当者 ※ 必須 | |
| 所在地（郵便番号） | - |
| 都道府県 ※ 必須 | |
| 市区町村 ※ 必須 | |
| 町名番地 ※ 必須 | |
| ビル建物名 | |
| E-mail ※ 必須 | |
| 頼れる家族・親族の有無 ※ 必須 | |
| 氏名 ※ 必須 | 姓 名 |
| 関係 ※ 必須 | |
| 郵便番号 | - |
| 都道府県 ※ 必須 | |
| 市区町村 ※ 必須 | |
| 町名番地 ※ 必須 | |
| ビル建物名 | |
| 連絡先 ※ 必須 | -- |
| 死亡時連絡先の提出 ※ 必須 | |
| 残置物処分についての希望 ※ 必須 | |
| 引渡希望品名 ※ 必須 | |
| 件数 ※ 必須 | |
お身体の情報 |
| 要介護認定 ※ 必須 | |
| 要支援/要介護 ※ 必須 | |
| 持病 ※ 必須 | |
| かかりつけ医 | |
| 居宅介護支援事業所 | |
| 連絡先 | -- |
| 所在地 | |
| 郵便番号 | - |
| 都道府県 | |
| 市区町村 | |
| 町名番地 | |
| ビル建物名 | |
| 担当ｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰ ※ 必須 | |
| 健康・介護に関する特記事項 ※ 必須 | |
| 月額手数料の支払い方法 | |
顔写真
.jpg形式でお願いします ※ 必須 | |
| ※ 必須 |
※本籍地記載住民票（３ヶ月以内）もしくは免許証もしくは健康保険証の添付をお願い致します。 |